■ 張渝硯 蒙瑄

　　截至2023年末，我國(guó)60周歲及以上老年人口近2.97億人，占總?cè)丝诘?1.1%。其中，65周歲及以上老年人口約2.17億人，占總?cè)丝诘?5.4%。這標(biāo)志著我國(guó)已經(jīng)正式進(jìn)入中度老齡化階段。政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)是我國(guó)為了適應(yīng)人口老齡化現(xiàn)狀，構(gòu)建社會(huì)化養(yǎng)老體系、推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。

　　我國(guó)政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，但發(fā)展迅速，經(jīng)歷了起步探索階段（2000年—2002年）、全面試點(diǎn)階段（2003年—2010年）和全面發(fā)展階段（2011年至今）。從2000年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》以來(lái)，我國(guó)先后出臺(tái)了一系列政策，推動(dòng)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。自2008年開(kāi)始，相關(guān)政策發(fā)布密集、針對(duì)內(nèi)容廣泛、涉及部門較多，且在全國(guó)大多數(shù)省、市有配套政策。政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的具體實(shí)踐也在各地逐步落實(shí)，并形成了一批頗有特色的采購(gòu)運(yùn)行模式，如寧波市海曙區(qū)的形式性購(gòu)買、杭州市上城區(qū)的委托性購(gòu)買、廣州的競(jìng)爭(zhēng)性購(gòu)買等。

　　但在政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)火熱進(jìn)行之時(shí)，諸如服務(wù)需求界定不清晰、相關(guān)服務(wù)制度缺失、事前事后服務(wù)監(jiān)督機(jī)制不完善等問(wèn)題也在不斷涌現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)工作的開(kāi)展。對(duì)此，本文試圖探討政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀、目前存在的主要問(wèn)題，并提出一些建議。

　　現(xiàn)狀

　　國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，居家養(yǎng)老是一種符合老年人偏好、經(jīng)濟(jì)成本更優(yōu)的養(yǎng)老方式。促進(jìn)老年人盡可能久地生活在家庭和社區(qū)中，早已被廣泛認(rèn)為是養(yǎng)老服務(wù)政策的核心議題。

　　事實(shí)上，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建正在經(jīng)歷從強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老到強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》提到，“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。”這與“十二五”規(guī)劃的區(qū)別在于，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老形式從“支撐”轉(zhuǎn)變?yōu)椤把a(bǔ)充”，充分說(shuō)明了我國(guó)政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)導(dǎo)向的轉(zhuǎn)變。

　　從中國(guó)國(guó)情來(lái)看，“熟人社會(huì)”的慣例和對(duì)宗親血緣的重視，使得居家養(yǎng)老成為大多數(shù)老人更青睞的養(yǎng)老方式。而從“機(jī)構(gòu)化”為主的買斷式養(yǎng)老到“機(jī)構(gòu)化”為輔的居家養(yǎng)老，使養(yǎng)老服務(wù)提供更加多元化，且程序更為復(fù)雜。

　　居家養(yǎng)老主要依托社區(qū)和家庭，為老年人提供日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)和精神慰藉等。這意味著原本打包式交付給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)功能被細(xì)化，服務(wù)提供的主體變多，那么服務(wù)質(zhì)量的把控就尤為重要。

　　近年來(lái)，機(jī)構(gòu)提供虛假服務(wù)、養(yǎng)老補(bǔ)貼“盜刷”、上門護(hù)理安全受威脅等負(fù)面新聞層出不窮，監(jiān)管缺位導(dǎo)致的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)屢屢出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，要確保居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該立足于養(yǎng)老服務(wù)鏈下多主體的質(zhì)量管控，從服務(wù)供給方、服務(wù)規(guī)范方、服務(wù)監(jiān)管方入手，全方位把控養(yǎng)老服務(wù)鏈的產(chǎn)出，提升最終受益群體的服務(wù)滿意度。

　　問(wèn)題

　　——服務(wù)對(duì)象不明確。目前，政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)對(duì)象主要為三類老人：一是低齡、能夠自理但經(jīng)濟(jì)條件困難的老人；二是高齡、具備半自理能力的老人；三是高齡、獨(dú)居、失去自理能力或癱瘓的老人。

　　筆者發(fā)現(xiàn)，第一類老人有自理能力，只是經(jīng)濟(jì)困難，其實(shí)不需要政府服務(wù)也可以自我服務(wù)。部分心態(tài)是“既然是政府的福利，不占白不占”。

　　第二類老人因?yàn)轶w力衰弱、行動(dòng)不便，在打掃衛(wèi)生、下樓買菜、剪發(fā)等生活問(wèn)題上確實(shí)有不便之處，有養(yǎng)老需求，但其實(shí)并不大。同時(shí)，這種需求在政府介入之前完全可以由家庭和市場(chǎng)負(fù)擔(dān)，基本可自行解決。部分心態(tài)與第一類部分老人類似，即“既然政府幫我做，那我就少干一些，省些力氣和金錢”。

　　第三類老人是真正有養(yǎng)老需求的，即無(wú)論是獨(dú)居還是癱瘓，都需要長(zhǎng)期有人照看或護(hù)理。但由于養(yǎng)老的私密性、傳統(tǒng)觀念等原因，這部分老人更愿意接受家人的照料，或進(jìn)入更專業(yè)的養(yǎng)老院養(yǎng)老。陌生化的上門養(yǎng)老服務(wù)既無(wú)法提供專業(yè)化的護(hù)理，也無(wú)法讓老人克服心理障礙，于是只能解決一些無(wú)關(guān)緊要的家政服務(wù)，再加上服務(wù)次數(shù)有限，因此居家養(yǎng)老服務(wù)很難真正解決這部分老人的養(yǎng)老需求。

　　總體而言，居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)際上陷入了一個(gè)尷尬的境地，即真正需要服務(wù)的（高齡癱瘓老人）服務(wù)不了，不太需要服務(wù)的人群依賴政府來(lái)減輕本該由家庭承擔(dān)的勞動(dòng)，最后演變成發(fā)放家政服務(wù)的福利政策。

　　——服務(wù)需求界定不明晰。目前，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)中“具體服務(wù)什么”并沒(méi)有明確而具體的要求。不少地方在開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)采購(gòu)前并沒(méi)有進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，而是籠統(tǒng)地將絕大部分老人都當(dāng)成需要服務(wù)的對(duì)象，提供形式化、表面化的基本生活服務(wù)，忽略了老人真正的需求。比如，很多機(jī)構(gòu)基本就是定期上門幫老人打打雜、干干家務(wù)，如果老人沒(méi)有需要幫忙的事情，就呆夠一定的時(shí)間便離開(kāi)。換言之，既沒(méi)有清晰具體的服務(wù)要求，也沒(méi)有針對(duì)自理程度不同的老人制定對(duì)應(yīng)的服務(wù)。

　　——相關(guān)制度缺失。雖然政府采購(gòu)制度是目前政府購(gòu)買公共服務(wù)的基本法律構(gòu)架，但在市場(chǎng)承接機(jī)構(gòu)專業(yè)性、服務(wù)項(xiàng)目安全性、權(quán)益保障等方面，我國(guó)還缺乏具體的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致地區(qū)間政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。此外，雖然一些地方出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，但政策性文件多帶有試行性質(zhì)，缺乏有效處理政府購(gòu)買過(guò)程中出現(xiàn)意外狀況的應(yīng)對(duì)措施。

　　——對(duì)第三方的監(jiān)督機(jī)制仍需完善。為了保證資金使用到位、養(yǎng)老服務(wù)到位，政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制也越來(lái)越復(fù)雜。筆者發(fā)現(xiàn)，如今采購(gòu)人普遍采用第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)介入的方式，對(duì)中標(biāo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。但問(wèn)題來(lái)了，誰(shuí)來(lái)對(duì)第三方進(jìn)行監(jiān)督？一些地方曾出現(xiàn)過(guò)居家養(yǎng)老服務(wù)公司與第三方相互勾結(jié)的情況，導(dǎo)致財(cái)政資金用途不明、使用不到位。在筆者看來(lái)，為了減少政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)中的委托與代理以及第三方監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)，選擇將監(jiān)督機(jī)制設(shè)置得越來(lái)越復(fù)雜，不斷增加新的監(jiān)督者，只會(huì)極大地推高運(yùn)行成本，浪費(fèi)財(cái)政資金。

　　——對(duì)護(hù)理員的監(jiān)督難題有待解決。居家養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)督的困難之處就在于，涉及的委托與代理關(guān)系除了政府與公司這一對(duì)之外，還存在公司與護(hù)理員這對(duì)關(guān)系。從項(xiàng)目的微觀運(yùn)行來(lái)看，護(hù)理員是實(shí)際服務(wù)老人的人員，他們的工作決定了整個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量。但因?yàn)榫蛹茵B(yǎng)老服務(wù)具有私密性，所以護(hù)理員具體服務(wù)完成度難以被全程監(jiān)督，加上有些老人不想在填寫(xiě)服務(wù)滿意度上起爭(zhēng)執(zhí)，種種原因可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理員存在虛報(bào)工作的情況。而護(hù)理員具有分散性和數(shù)量龐大的特征，公司在管理上可能會(huì)出現(xiàn)監(jiān)督盲區(qū)，難以準(zhǔn)確核實(shí)。

　　建議

　　一是明確養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象。開(kāi)展關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)調(diào)查，明確哪一類老人群體是養(yǎng)老采購(gòu)的服務(wù)對(duì)象。比如，生活能否自理、是否獨(dú)居等，再根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行群體分類。對(duì)于生活難以自理、獨(dú)居沒(méi)有親戚能幫忙照顧的老人，應(yīng)給予養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)于半自理或者獨(dú)居但有能力照顧自己的老人，可以給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，由老人選擇是否將補(bǔ)貼用于購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)于其他情況的老人，筆者認(rèn)為，提供上門服務(wù)反而會(huì)讓他們產(chǎn)生福利依賴。

　　二是規(guī)定具體服務(wù)要求。雖然部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以提供多樣化的服務(wù)，但護(hù)理員普遍專業(yè)化程度不高，導(dǎo)致服務(wù)也只能是簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)服務(wù)，如剪發(fā)、買菜等。對(duì)于真正有需求的老人，他們更需要專業(yè)化、精細(xì)化的服務(wù)，如康復(fù)護(hù)理、心理慰藉、醫(yī)療保健等。筆者認(rèn)為，隨著我國(guó)政府居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，未來(lái)在采購(gòu)養(yǎng)老服務(wù)時(shí)可以將前述需求加入采購(gòu)要求中，讓財(cái)政資金真正用到位。

　　三是加強(qiáng)制度建設(shè)。一方面，從頂層設(shè)計(jì)入手，完善法律中關(guān)于政府購(gòu)買公共服務(wù)尤其是養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，讓其有法可依；另一方面，出臺(tái)政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專項(xiàng)法規(guī)，對(duì)購(gòu)買內(nèi)容、參與競(jìng)標(biāo)主體資質(zhì)、選擇中標(biāo)組織標(biāo)準(zhǔn)、簽訂流程等加以明確，推動(dòng)政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)走法治化、規(guī)范化道路。

　　此外，還可結(jié)合具體情況出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則或指導(dǎo)建議，如政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施細(xì)則、機(jī)構(gòu)或組織承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)責(zé)任明晰細(xì)則、養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員的聘用標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求等。換言之，從制度方面理順養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中各方的權(quán)責(zé)關(guān)系，維護(hù)好養(yǎng)老服務(wù)各參與主體的合法利益。

　　四是完善監(jiān)督評(píng)估機(jī)制。保證第三方機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，同時(shí)政府可以設(shè)置專門小組定期對(duì)第三方機(jī)構(gòu)抽查與評(píng)估。最后的評(píng)估結(jié)果作為政府是否繼續(xù)聘用此機(jī)構(gòu)擔(dān)任第三方的依據(jù)，以防止其與中標(biāo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)勾結(jié)。鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)不斷提高評(píng)估能力，完善居家養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等。鼓勵(lì)中標(biāo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立護(hù)理員監(jiān)督制度。比如，建立養(yǎng)老管家反饋機(jī)制；平時(shí)監(jiān)管可以采取不定期的上門抽查；員工佩戴工作記錄儀。筆者認(rèn)為，通過(guò)全程錄音錄像等方式，不僅能起到監(jiān)督作用，而且也可以作為評(píng)估第三方機(jī)構(gòu)的參考。此外，評(píng)估政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施效果，關(guān)鍵還在于服務(wù)對(duì)象的滿意度。

　　（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院）